פנייה לוועדת תנועה

תאריך הבקשה (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת (חובה)

טלפון (חובה)

דוא"ל (חובה)

פירוט הבקשה כולל נושא הפנייה (יש לציין כתובת) (חובה)

האם הוגשה על ידך בקשה בעניין בעבר? כן לא

במידה והוגשה בקשה קודמת יש לצרף את העתק הבקשה וכן העתק החלטת ועדת תנועה/החלטת העירייה בבקשה.

נא לצרף לבקשה מסמכים/תמונות או כל מידע רלוונטי לצורך ייעול הטיפול בבקשה

לידיעה- אין בעצם הגשת הבקשה התחייבות לדון בה במסגרת וועדת תנועה וכי הבקשות כולן עוברות בדיקה ראשונית במסגרת מדיניות העירייה!

שם וחתימה (חובה) (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום